ＰＥＡエンジンコンデショナーお試しモニターご応募フォーム

モニターコーナー

只今、当製品のモニターの募集をいたしております。
最近、愛車のパワーダウン、エンジンからのノイズが気になる、始動性が悪くなった、加速時にノッキングしてしまう、燃費が悪くなってきたなどのトラブルをお持ちの方、ご応募ください。

厳正な抽選により、当製品のモニター品（1本）を無料で進呈いたします。（但し送料は、応募されたご本人負担いただきます。）　
当製品を体感いただく絶好の機会です。下記のフォームにご記入下さい。とくにトラブルの内容は出来るだけ詳しくご記載下さい。
審査の上、モニターの当選を決めさせていただきます。

■当選の発表について：　商品の発送をもって発表とさせていただきます。（当選の場合は、E-Mailにてご連絡致します。モニターに外れた場合、ご連絡いたしませんのでご了承ください。）
またご連絡内容の確認のメールを後日させていただく場合がございます。

モニター体験の方々のご感想一例はこちらをご覧ください。

ご連絡いただきました個人情報につきまして、当製品の抽選・発送のみに使用いたします。お客様の個人情報をお客様の同意なしに第三者に開示・提供することはございません。（法令等により開示を求められた場合を除く）

【ご注意】

このモニターコーナーは、エンジン内部に蓄積したカーボン堆積物によるトラブルがあると思われますクルマに対し、当製品の有効性を知っていただくために開設したコーナーです。前記のトラブルのある方で下記の条件をご了解いただければ誰でも応募することが出来ます。
但し単一の車種のご応募が極端に集中した場合、誠に勝手ながらご辞退いただくことがあります。
ご理解の程、何卒宜しくお願いいたします。

また、普通乗用車の製造10年以上（軽自動車は6年、直噴エンジン車は8年未満まで）や走行10万キロ以上（軽自動車は6万キロ、直噴エンジン車は8万キロ未満まで）や、旧車・ヒストリックカー、また、オートバイでのご応募の方もモニターの対象外とさせていただいております。ご了承ください。

ご注意１：

モニターご希望の方は、ご当選の場合、モニター体験後のご感想を必ずお知らせください。
モニター製品を使用した後の状況・感想をこちらのモニターご返答フォームにて、製品ご到着後、約１ヶ月の間にご返事くださることをお約束ください。
また、匿名にてお客様のモニター結果を、当サイトのモニター感想コーナーに掲示させていただくことがあります。ご了承下さい。

ご注意２：

モニター製品発送の送料はお客様負担となります。送料着払いにてお送りするか、銀行振込等にて発送いたします。
（尚、送金の手数料もお客様負担となります。）

●北海道￥1,100	●北東北￥825	●南東北￥670	●関東・信越￥670	●中部・北陸￥670
●関西　￥825	●中国　￥935	●四国　￥935	●九州　　￥1,100	●沖縄　　￥1,200

＊離島他の扱いにて、離島・一部地域は追加送料がかかる場合があります。お問い合わせください。

ご注意３：

当製品はエンジン内部のカーボン堆積物を取り除くことを対策にした製品です。お客様のクルマがこれに該当すれば明らかに効果が期待できますが、下記のような場合、モニタでの対象外とさせて頂いております。

●	製造10年以上（軽自動車は6年、直噴エンジン車は8年未満まで）や走行10万キロ以上（軽自動車は6万キロ、直噴エンジン車は8万キロ未満まで）、また旧車やヒストリックカー、オートバイの方
●	エンジン本体の機械的・電気的な損傷や故障の疑いがある場合
●	自動車メーカーの指示・指定するオイル交換や、定期点検、定期交換を怠っている場合
●	事故による修理等が不十分な場合
●	中古にてご購入されたおクルマで、過去の使用状態・整備状態が不明な場合

（これら上記の内容に該当されると判断させて頂いた場合、モニターの対象外となります。）

ご当選回数はそれぞれお客様のクルマに対し１回のみとさせて頂きます。

ＰＥＡエンジンコンディショナーのモニターをご希望しますか？

　希望する　(チェックしてください)

ご注意：モニター製品をご使用いただいた場合、1ヶ月以内に、モニター製品をご使用いただき、そのご使用後の状況・感想をモニター
ご感想フォームからお返事ください。お返事がないときは、当社よりメールをお送りさせていただき､状況を伺いさせていただきます｡　.

お客様・お名前（お届け先名）

Ｅ-Ｍａｉｌアドレス　(半角で入力して下さい)　（メールのお返事ご希望先）

郵便番号〒例：100-0001　（半角で入力して下さい)

ご住所　都道府県・市町村・番地：

	(様方、ビル名、マンション名まで正確にご記入して下さい。)
お電話番号 (例：03-5269-XXXX)　 (製品を送る際ご連絡先＊運送会社より必至事項)
	(一般回線がない場合、携帯電話等の番号。半角で入力して下さい）
年齢	（どれか選択クリックください。）

【お車情報】

メーカー、車種・排気量　ＡＴまたはＭＴ　(記載例、トヨタ　カローラ　1.5 G　ＡＴ)

年式
	年　(例 2012年)
現在の走行距離
	Kｍ (例、　65,000 km)
普段のご使用のガソリン　(ハイオクかレギュラーだけでも記入ください。）
	ガソリンメーカーと　ハイオク or レギュラーなど
日ごろの走行パターン
	（どれか選択クリックください。）

ご自分から見た自分の走り方
	（どれか選択クリックください。）

おクルマのメンテナンス方法
	（どれか選択クリックください。）

【お車トラブル情報】

エンジントラブルの具体的な症状を出来るだけ詳しくお知らせください。
今回のトラブルが、エンジン内部に蓄積したカーボン堆積物によるものか、判断の対象となります。正確にご記載ください。

１）パワーダウン、エンジンノイズ、ノッキング、アイドリング不調などのエンジン不調が、いつ頃からどのように起きたのか。また、その対策に行ったことを出来るだけ詳しくお知らせください。そしてハイオク（又はレギュラー）に変更して使った場合、何か変化がありましたでしょうか？

２）エンジンを何か改造されているのであれば、その改造点をお答えください。

３）また他メーカーの添加剤の良否や、もし現在、添加剤を使っているのであればその状況も添えて下さい。

（トラブルのお答えが不十分な場合、再度こちらからお問い合わせ直すことがあります。）
是非、出来るだけ詳しくお答えください。お客様に対し、より良い情報をお伝えするために有効に活用させていただきます。

燃費に関しまして、新車時（購入時、いつの購入？）がいくつだったのが、最近いくつになってしまったなどを、お知らせください。またモニターご参加の場合、満タン法にて使用前、使用後の比較をしていただきます。

当ホームページはどちらのサイトでお知りになりましたか？どちらからの情報サイト、その他、広告やご友人からの紹介など、お知らせください。
普段愛読している自動車雑誌はどちらですか？是非お教えください。

また、モニター送料のお支払方法を、着払いにするか、郵便振替・銀行振込にするか、ご指定ください。

到着の時間指定がある場合は、

午前中、12時－14時、14時－16時、16時－18時、18時－20時、20時－21時

これらからお選び下さい。（地域により日曜・祭日の配達はできない場合がございます。ご注意下さい。）

最後に、このサイトのご感想も添えてくだされば幸いです。

もう一度、上記の内容を確認してください。ご確認後、送信ボタンを押して下さい。
変更される際はリセットボタンを押して下さい。すべて再度、入力直しになります。

必要事項が未記入の場合、送信できない場合があります。今一度、ご確認下さい。
また、お客様がご利用いただいているプロバイダーの混雑具合や、特に混雑しやすい時間帯は送信エラーする可能性があります。エラーする場合はお時間をずらして再度送信下さい。

すべての情報は秘密厳守で取り扱われます。

ご連絡いただきました個人情報につきましては、当製品の抽選・発送に使用いたします。お客様の個人情報をお客様の同意なしに第三者に開示・提供することはございません。（法令等により開示を求められた場合を除く）

モニターご当選の場合、E-Mailにてご連絡を差し上げた後、製品を発送いたします。また、ご当選の場合、製品到着まで１週間ほどかかる場合があります。ご了承ください。

（モニターご体験後の、モニターご返答フォームはこちらをご覧ください。）