PEA Engine conditioner のモニター

只今、当製品のモニターを募集しております。愛車のパワーダウン、エンジンからのノイズが最近気になる、始動性が悪くなった、加速時にノッキングしてしまう、燃費が悪くなってきたなどのトラブルをお持ちの方、ご応募ください。
厳正な抽選により、当製品のモニター品（1本）を無料で進呈いたします。（但し送料はご本人負担）　当製品を体感いただくチャンスです。下記のフォームに従いご記入下さい。とくにトラブルの内容は、出来るだけ詳しくお書き下さい。審査の上、モニターの当選を決めさせていただきます。

■当選の発表：　商品の発送をもって発表とさせていただきます。（当選の場合は、E-Mailにてご連絡致します。）

モニター体験の方々のご感想 一例 はこちらを ご覧ください。

ご連絡いただきました個人情報につきまして、当製品の抽選・発送のみに使用いたします。 お客様の個人情報をお客様の同意なしに第三者に開示・提供することはございません。 （法令等により開示を求められた場合を除く）

【ご注意】

モニターコーナーに何回ご応募いただいても結構ですが、ご当選回数はそれぞれお客様に対し１回のみとさせて頂きます。

ＰＥＡエンジンコンディショナーのモニターをご希望しますか？

　希望する　(チェックしてください)

ご注意：モニター製品をご使用いただいた場合、1ヶ月以内に、モニター製品をご使用いただき、そのご使用後の状況・感想をモニター
ご感想フォーム からお返事ください。お返事がないときは、当社よりメールをお送りさせていただき､状況を伺いさせていただきます｡　.

お客様・お名前
Ｅ-Ｍａｉｌアドレス　(半角で入力して下さい)　（メールのお返事ご希望先）
郵便番号 〒 例：160-0022　（半角文字)
ご住所　都道府県・市町村・番地：
	都道府県（必ず選んでください） 北海道 青森県 秋田県 山形県 岩手県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 静岡県 山梨県 新潟県 愛知県 岐阜県 長野県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 三重県 京都府 大阪府 奈良県 和歌山県 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 鹿児島県 大分県 宮崎県 沖縄県
	(様方、ビル名、マンション名までご記入して下さい。)
お電話番号 (例：03-5269-XXXX)　 (製品を送る際ご連絡先＊運送会社よりの必至事項)
	一般回線がない場合、携帯電話等の番号。（半角文字）
年齢	年齢（どれかを選んでください） １８歳〜２５歳 ２６歳〜３０歳 ３１歳〜３５歳 ３６歳〜４０歳 ４１歳〜４５歳 ４６歳〜５０歳 ５１歳〜５５歳 ５６歳〜６０歳 ５１歳以上 （どれか選択クリックください。）

【お車情報】

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メーカー、車種・排気量 　ＡＴ or ＭＴ　(例、トヨタ カローラ 1.5SV ターボ　ＡＴ 、全角で入力)
	（メーカー、車名、タイプ、排気量）
年式
	年式　(例 2000 や 1995など、)
現在の走行距離
	Kｍ (例、　65,000 km)
普段のご使用のガソリン　(ハイオクか、レギュラーがご記入ください。）
	ガソリンメーカーと　ハイオク or レギュラーなど
日ごろの走行パターン
	日ごろの走行パターン（必ず選んでください） Ａ：主に通勤用で一般道を流れに乗って走行 Ｂ：高速道路や高速走行が主体 Ｃ：普段通勤用で、いつも道が混んでいるのでノロノロ走行ばかりになってしまう Ｄ：普段は通勤用で週末だけ高速走行をする Ｅ：普段は使わず、休日のときだけ遊びに使う Ｆ：ほとんど乗らず２〜３週間に１度、外出のときに乗るぐらい Ｇ：サーキット走行のみをする （どれか選択クリックください。）
ご自分から見た自分の走り方
	ご自分から見た走り方　（必ず選んでください） Ａ：いつもかなり気を使ったアクセルワークを心がけ、低燃費走行している Ｂ：普段走る道が空いているせいか、ついついハイペースになってしまう Ｃ：飛ばすのが好きなのでアクセルを深く踏み込む機会も多く、あまり燃費も気にしたことが無い Ｄ：それほどではないが、やはりエンジンのためを考えて穏やかなアクセルワークを心がけている Ｅ：たまにしか乗らないので、走り方など考えたことなど無い （どれか選択クリックください。）
おクルマのメンテナンス方法
	メンテナンス方法　（必ず選んでください） Ａ：普段から気を使い自分でオイル交換や点火プラグチェックも自分で行う Ｂ：さすがに自分ではメンテは出来ないがカーショップ等にて、早めのオイル交換などしている Ｃ：それほど気を使ってはいないが、最低でもメーカーの指定する定期交換は欠かしていない Ｄ：車検時や定期点検のときに整備士から要求されたときに交換する Ｅ：今の車は壊れないので、調子が悪くなるまでは気にしない （どれか選択クリックください。）

【お車トラブル情報】

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エンジントラブルの具体的な症状を出来るだけ詳しくお知らせください。 今回のトラブルが、エンジン内部に蓄積したカーボン堆積物によるものか、判断の対象となります。正確にご記載ください。 １）パワーダウン、エンジンノイズ、ノッキング、アイドリング不調などのエンジン不調が、いつ頃からどのように起きたのか。また、その対策に行ったことを出来るだけ詳しくお知らせください。そしてハイオク（又はレギュラー）に変更して使った場合、何か変化がありましたでしょうか？ ２）エンジンを何か改造されているのであれば、その改造点をお答えください。 ３）また他メーカーの添加剤の良否や、もし現在、添加剤を使っているのであればその状況も添えて下さい。 （トラブルのお答えが不十分な場合、再度こちらからお問い合わせ直すことがあります。） 是非、出来るだけ詳しくお答えください。お客様に対し、より良い情報をお伝えするために有効に活用させていただきます。

燃費の悪化がある場合、新車時（購入時、いつの購入？）が、いくつだったのが、最近いくつになってしまったなど、ご記載ください。

当ホームページはどちらのサイトでお知りになりましたか？どちらからの情報サイト、その他、広告やご友人からの紹介など、お知らせください。 普段愛読している自動車雑誌はどちらですか？是非お教えください。 また、モニター送料のお支払方法を、着払いにするか、郵便振替・銀行振込にするか、ご指定ください。 到着の時間指定がある場合は、午前中、午後、この２つからお選び下さい。（日・祭日の配達はできません。ご了承下さい。） 最後に、このサイトのご感想も添えてくだされば幸いです。

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もう一度、上記の内容を確認してください。ご確認後、送信ボタン を押して下さい。
変更される際はリセットボタン を押して下さい。すべて再度、入力直しになります。

すべての情報は秘密厳守で取り扱われます。
ご連絡いただきました個人情報につきましては、当製品の抽選・発送に使用いたします。 お客様の個人情報をお客様の同意なしに第三者に開示・提供することはございません。 （法令等により開示を求められた場合を除く）

モニターご当選の場合、E-Mailにてご連絡を差し上げた後、製品を発送いたします。また、ご当選の場合、製品到着まで１週間ほどかかる場合があります。ご了承ください。

（モニターご体験後の、モニターご返答フォームは こちら をご覧ください。）